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长期听力剥夺的语前聋成年人要不要考虑植入人工耳蜗?

2019-08-12 09:21:08 来源: 上海市聋儿康复中心字体[ ]

人工耳蜗技术是现阶段语后聋和儿童语前聋患者获得听觉与提高言语交流能力的重要手段之一。目前国内外的人工耳蜗植入的对象呈现低龄化,政府及社会各界慈善支持项目也多限定在14岁以下的儿童。然而随着人工耳蜗技术的日趋成熟,14岁以上的青少年、成人语前聋患者的人工耳蜗需求日益扩大,通过了解,这部分人群数量依然巨大,且希望通过手术改善听力意愿强烈。未接受人工耳蜗植入的青少年、成年语前聋患者中多数是因为当时人工耳蜗技术尚未成熟或者家庭经济因素等一系列原因错过最佳手术年龄,对于这部分患者在人工耳蜗植入术后是能否改善听觉及言语能力、建立心理自信和提高生活质量这个问题,使他们是否应该纳入手术对象成为了艰难的抉择。


—— 理论依据 ——



18个月前发生的听力损失被称为语前聋,18个月到3岁之间发生听力损失的被称为边缘语前聋。神经影像学研究表明:语前听力损失的初级听觉皮质AI(primary auditory cortex within Heschl’s gyrus)和更高级的听觉中心(secondary auditory cortex (A2) along the superior lateral surface of the temporal lobe)相对隔离。

Naito[1]等1997对比了语前聋和语后聋成年人植入后的皮层组织,发现语后聋患者听到言语,A1和A2都会激活,语前聋听到言语只能激活A1,如下图所示,语前聋患者的听到言语刺激时大脑激活区域比正常人明显减少,Nishimura 1999和Hirano2000的得出类似的结论。A1和更高级听觉皮质的明显分离被认为反映了初级听觉皮质A1的突触发展异常。孤立的A1相反会被长期的非听觉刺激影响。



这个假设被人类影像学研究证实,研究发现听力障碍者的A1会被非语言的视觉刺激激活,但听力正常者不会。因此认为,非听觉信号占用初级听觉皮质导致言语处理的皮质网络功能失调。在听力正常人大脑,这些区域是进行语音处理的。因此推测,长期听力剥夺的语前聋成年人植入耳蜗以后,其言语处理能力可能会受到限制,虽然能够重建听力,但是言语分辨能力无法有效建立。 


基于此,学者们也进行了大量的研究,接下来我们看看那些长期听力剥夺的语前聋成年人植入耳蜗以后,他们能否获益呢?


一、言语听觉能力发展


国外学者Craddock对长期听觉剥夺的语前聋成年人研究发现[2],他们植入人工耳蜗后重建听阈在250-4000Hz能够达到到31 dB A左右,但其人工耳蜗术前术后单纯依靠人工耳蜗进行开放式言语识别的成绩仅从3.95%上升到8.9%,并没有显著提升。学者Yang对32名长期听力剥夺的语前聋成年人进行了研究,结果如下图所示,他们人工耳蜗术后1年言语识别能力有显著提升,但是仅依靠听觉言语识别率最高为46.7%,不足以依靠听觉满足沟通需求。此外,还测试了他们的听看结合(听+唇读)的成绩,从术前的39.2%提高到71.5%。 


国外学者Craddock [3]对20例语前聋成年人工耳蜗植入者进行了研究,发现长期听力剥夺的语前聋患者植入人工耳蜗前后开放式言语识别测试成绩并未有显著提升,但是听看结合(听+唇读)测试成绩有显著提升,结果如下图所示:比起术前仅依靠唇读,术后人工耳蜗结合唇读,言语测试成绩提升明显。


2016年国外学者Kumar[4]对26例听力剥夺超过15年的语前聋人工耳蜗植入者(其中63%的患者术前使用大功率助听器通过手语和唇读进行沟通,37%的患者未佩戴助听器)和30例听觉剥夺少于5年的语后聋植入者进行对比研究发现,语前聋和语后聋患者在植入人工耳蜗后,识别环境声音并无显著差异,但是言语声识别成绩差异显著。

国外学者Cusumano [5]跟踪了16例长期听力剥夺的语前聋患者5年,结果如下图,发现和语后聋相比,语前聋患者的言语识别能力发展缓慢,5年后,仅依靠听觉,言语识别得分在50%左右。对于长期听力剥夺的语前聋成年人来说,人工耳蜗植入后听觉言语康复师一个漫长的过程,Kumar2016的研究表明,这类患者中有7.7%的患者术后弃用人工耳蜗。 


二、其他维度测评


除了听力和言语感知能力,学者们也强调人工耳蜗带来的其他受益。例如教育,工作,社交技能和个人满意度等。国外学者Jiffs 2015年的研究发现[6],人工耳蜗植入后,这些患者的个人认同感和情感健康得到了提升,例如,患者反映当他发现家人知道自己可以听到电话铃声或听到家人叫自己名字可以回头看家人时,非常开心;也有患者反馈:植入人工耳蜗以后,他们走在马路上,就不用总是担心的向后看,因为自己可以听到后面的声音,这让他们更加自信。Kumar2016的研究也通过问卷发现,语前聋人工耳蜗植入者术后的生命质量得分有显著提升。 


三、影响因素


国外学者Véronique研究了成年人工耳蜗植入效果的影响因素,发现对于语前聋成年人植入来说,植入前的言语感知得分是术后言语识别能力的唯一强预测变量[7],术前有残余听力,能够利用听觉进行言语识别的人,能够更多的从人工耳蜗植入中获益。

Yang[8]等人对32例语前聋的患者(平均植入年龄24.8岁,其中6例术前使用手语交流,23例使用听觉口语沟通,3例使用手语口语结合沟通)进行了研究,结果如图所示,术前使用手语进行沟通的患者人工耳蜗术后获益最少,使用手语口语结合的患者术后句子识别得分上升了17.33%,使用口语沟通的患者受益最多,人工耳蜗术后句子识别得分从9.74%提高到62.3%。



并且,术前使用手语进行沟通的患者,人工耳蜗术后并没有改变其沟通方式。术前依靠手语交流的患者主要通过看对方整体动作理解意思,没有学会整合听觉言语的技能和方法,难以养成主动使用听觉信息的习惯。此外,有研究表明[9],患者术前的言语可懂度也可作为术后听觉言语能力的预测指标,术前患者的言语可懂度如果大于60%,那么植入人工耳蜗以后她的言语识别能力至少高于50%。此外,家人的支持和患者术前的期望值和术后的满意度有一定的相关性,术前期望值不宜过高。


总 


长期听力剥夺的语前聋成年人植入人工耳蜗后,重建听阈能够能够恢复到30 dB A左右,能够感知常见的环境声音,例如动物叫声,电话铃声,汽车喇叭等,其生命质量有一定提高(安全感,自信心等)。但是,植入人工耳蜗后仅依靠听觉进行口语沟通的可能性较小,如果患者术前采用唇读看话进行沟通的话,术后言语识别成绩较仅使用手语进行沟通的患者言语识别能力要好一些。Kumar2016的研究表明大多数术前使用手语沟通的患者,术后沟通方式依然是手语,声音仅作为辅助。因此,对于长期听力剥夺的语前聋(3岁前听损)成年人,植入人工耳蜗需要谨慎考虑受益,抱有合适的期望值。


参考文献:

[1] Naito Y , Hirano S , Honjo I , et al. Sound-induced Activation of Auditory Cortices in Cochlear Implant Users with Post- and Prelingual Deafness Demonstrated by Positron Emission Tomography[J]. Acta Oto-Laryngologica, 1997, 117(4):490-496.

[2] Craddock L , Cooper H , Riley A , et al. Cochlear implants for pre-lingually profoundly deaf adults[J]. Cochlear Implants International, 2016, 17(sup1):26-30.

[3] Craddock L , Cooper H , Riley A , et al. Cochlear implants for pre-lingually profoundly deaf adults[J]. Cochlear Implants International, 2016, 17(sup1):26-30.

[4] Kumar R S , Mawman D , Sankaran D , et al. Cochlear implantation in early deafened, late implanted adults: Do they benefit?[J]. Cochlear Implants International, 2016, 17(sup1):22-25.

[5] Cusumano C , Friedmann D R , Fang Y , et al. Performance Plateau in Prelingually and Postlingually Deafened Adult Cochlear Implant Recipients.[J]. Otology & neurotology : official publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology, 2017, 38(3):334.

[6] Jiffs E , Redfern K , Stanfield C , et al. A pilot study to explore the experiences of congenitally or early profoundly deafened candidates who receive cochlear implants as adults[J]. Cochlear Implants International, 2015, 16(6):312-320.

[7] Véronique J C Kraaijenga, Smit A L , Stegeman I , et al. Factors that influence outcomes in cochlear implantation in adults, based on patient related characteristics - a retrospective study.[J]. Clinical Otolaryngology, 2016, 41(5):585-592.

[8] Yang W S , Moon I S , Kim H N , et al. Delayed Cochlear Implantation in Adults With Prelingual Severe-to-Profound Hearing Loss[J]. Otology & Neurotology, 2011, 32(2):223-228.

[9] Van Dijkhuizen J N , Boermans P P B M , Briaire J J , et al. Intelligibility of the Patient’s Speech Predicts the Likelihood of Cochlear Implant Success in Prelingually Deaf Adults[J]. Ear and Hearing, 2016:1.


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[责任编辑: 郭勇]